肾上腺外科围手术期处理的有关问题
作者：王克孝
单位：安徽医科大学附属第一医院泌尿外科，合肥，230022
关键词：
临床泌尿外科杂志000801 肾上腺外科和其他外科手术一样，围手术期的处理是否及时恰当，直接关系到手术的成败和患者的安危。而肾上腺是一组重要的内分泌器官，除需注意一般性外科手术的一些问题外，还需注意复杂多样的内分泌代谢的变化。所以，肾上腺外科的围手术期处理尤为重要。
围手术期是由术前准备、术中技巧和术后处理三个阶段所组成的不可分割的整体，围手术期的处理可使患者获得最佳的手术治疗效果。
1 一般性术前准备和术后处理
1.1 术前准备
, 百拇医药 肾上腺疾病手术治疗者一般分为两类，一类为无内分泌功能的肿瘤，如肿瘤、囊肿或转移性恶性肿瘤。其术前准备工作与一般性腹部手术或肾脏手术相同，但应注意的是有少数静止期嗜铬细胞瘤术前并无任何症状，在麻醉或手术的刺激下突发高血压或其他心血管系统症状，如经紧急处理而危象仍不能逆转者可暂缓手术，以确保患者的安全。另一类为具各种不同内分泌功能的肿瘤或增生性病变，术前必须根据不同的肿瘤所分泌的各种激素的特点及其病理生理的变化、对患者所造成的危害，应加以平衡和纠正，一般包括以下几个方面：①改善和调整心血管功能：肾上腺为一个重要的内分泌器官，如患有激素分泌失调的疾病，对心血管功能的影响极大，将导致容量的改变或对心脏的直接损害。因此，在手术前应对心血管代偿功能作出正确的评估，及时应用有效药物，控制激素的异常分泌，减少容量，缓解高血压，阻断对心脏的直接损害，使心血管功能维持在理想的生理状态。②保护和改善重要器官的生理功能：异常的内分泌激素的作用可使机体的新陈代谢加快，导致氮平衡失常，使肝糖原储备匮乏，加上围手术期较长时间的禁食，使肝功能迅速受损。可见，术前应采取各种有效的保肝措施，如降低新陈代谢率、控制高血糖症、提供充分的糖、蛋白质和维生素等，均有助于肝糖原的合成和储备，抑制负氮平衡的发展，严禁一切对肝细胞有害药物的应用，最大限度地保护肝功能。肾上腺疾病常常导致血容量增加和高血压的发生，长期的恶性高血压使肾内血管产生继发性病理改变，血液中儿茶酚胺的浓度长期处于高水平，使肾脏末端小动脉呈持续性痉挛状态，久而久之，易形成肾细胞缺血缺氧，使肾素分泌增加，形成病理过程中的恶性循环。或体内醛固酮的分泌增加，导致肾小管上皮细胞发生病理改变，直接对肾功能造成损害。因此，术前应采取积极措施，抑制或减少各类激素的自主分泌，阻滞或对抗其周围效应，增加肾血流的灌注量，减少自由基等保护措施，使肾功能保持最佳代偿状态。③调整和保持内稳态的平衡：体液、电解质及酸碱平衡失常是肾上腺内分泌瘤的特有病理改变，主要表现为体内钾钠代谢异常、钠、水、氯潴留和钾排泄增加、钙离子在细胞内外分布失常等，其结果将造成内稳态失衡，尤其对心、肝、肾造成严重影响。所以，在术前应采取药物和体液治疗相结合的综合方法，应用最佳的测试手段及动态观察方法，使酸、碱及电解质的紊乱纠正到生理平衡状态。④预防和治疗体内感染灶：肾上腺疾病患者，尤其具有激素分泌异常的患者，其机体免疫功能均处于低下状态，加上麻醉和手术的打击，易导致原有感染灶发展和扩散。因此，在术前应全面检查体内有无潜在感染病灶，如有则及时有效地加以控制。对无明显感染灶的受术者在手术前一天或当天晨静脉推注1次足量的抗生素，预防术中或术后感染的发生。
, http://www.100md.com
1.2 术后处理
术后按如下方法予以处理：①密切监护生命体征的变化：术后应对循环、呼吸、脉搏进行连续监控，严防低血压、休克或肾上腺危象，一旦发现上述情况，应及时查明原因并予处理，如因激素不足则迅速加快皮质激素及髓质激素的补充，直至病情稳定。②防止肾上腺皮质功能不全：具有内分泌功能性肿瘤，术后一旦发生皮质功能不全，应立即补足皮质激素的需要量，以防止危象的发生。如由于髓质激素不足而导致血管收缩功能失调，或术后血容量不足而出现持续性低血压时，应及时补充髓质激素，切忌盲目地应用升压药物或过快过多地补充液体量而导致负荷超载，引发急性心功能衰竭的危险。③防止肺部感染，妥善处理伤口：麻醉、手术创伤和伤口疼痛限制了肺部的呼吸运动，易发生肺膨胀不全和肺部感染等常见并发症，须及时发现，积极处理。伤口需定期观察，尤其对皮质激素分泌旺盛的皮质醇增多症患者，因其组织愈合能力较差，加上糖的代谢紊乱，易使伤口发生感染，导致切口愈合不良，应及时处理。
2 原发性醛固酮增多症围手术期的处理
, http://www.100md.com
原发性醛固酮增多症多由肾上腺皮质腺瘤或增生自主地分泌大量醛固酮所致，其中肾上腺皮质腺瘤占70%～80%，绝大多数为单侧，而单发性增生约占20%。绝大部分肾上腺皮质醛固酮瘤应首选手术切除，或将腺瘤与同侧肾上腺一并切除，术后患者的临床症状可迅速改善，各项生化指标渐趋正常，远期疗效满意。对原发性肾上腺皮质增生则可作一侧(一般为右侧)肾上腺全切除或双侧肾上腺次全切除。一般来说其手术效果较为满意。对特发性肾上腺皮质增生者，手术成功率约为20%，效果欠佳。因此，对此类特发性肾上腺皮质增生症是选择手术还是药物治疗，应持慎重态度，严格权衡利弊。有些学者认为药物治疗的远期效果不确切，对诊断明确者仍以手术治疗为主，一般主张在行一侧肾上腺全切或双侧肾上腺次全切除之后辅以药物治疗，对临床上难以区分原发性抑或特发性醛固酮增多症者，应行手术探查，以冷冻切片检查结果确定之，如发现为肾上腺皮质腺癌，则须作根治性肿瘤切除术。
2.1 术前准备
术前应纠正电解质紊乱，使血钾回升至正常，使心电图上的低钾表现消失，具体做法是：①除饮食外，每天补充氯化钾4～6 g。②作降压、升钾处理，服用安体舒通，每次40～60 mg，每天3～4次(在服用安体舒通时不必补钾)。在采用利尿保钾的同时密切观察血钾变化，尤其对病程长久伴肾功能减退者更要注意高血钾的发生。如患有长期高血压伴心血管损害，在服用安体舒通1周后血压仍无下降趋势，可加服降压药物，如复降片、氨氯吡咪或巯甲丙脯酸片等。近年国内外学者还主张应用钙离子拮抗剂，以抑制血管平滑肌收缩，降低血管阻力，使血压下降。③补充激素：一般来说，摘除醛固酮腺瘤不必补充肾上腺皮质激素，但在探查术中发现双侧肾上腺多发性微腺瘤或结节状增生而需行双侧肾上腺大部切除者，术前术后均需补充激素，以免发生肾上腺皮质功能不全，但剂量比皮质醇增多症的手术患者要少。
, 百拇医药
2.2 手术方法
术前如能确定为一侧腺瘤，则取经腰切口，此切口损伤小，恢复快；如不能确定为肿瘤或增生而定位困难者，则取经腹切口，此切口可同时探查双侧肾上腺。术中遇有下列几种情况可作相应处理：①一侧腺瘤：一般来说，此类情况大多见于原发性醛固酮增多症，瘤体一般较少，为0.5～1.0 cm或更小，如有1个以上的微腺瘤，也多在同一侧。因此，将腺瘤侧肾上腺全部切除较为合适。②一侧腺瘤伴两侧增生：少数患者为两侧增生，呈结节状，其中还可能有腺瘤。对此类患者，术中应仔细探查增生病变中有无腺瘤并存，宜行一侧肾上腺全切，否则术后病情得不到缓解。③两侧增生：对两侧增生的患者可先切除一侧，术后再辅以药物治疗；或切除一侧，对侧切除1/2～2/3。④外观正常的双侧肾上腺肿瘤：此类情况少见，包括直径<0.5 cm的一侧微腺瘤和双侧球状带增生而整体上未见增大者。对后者应及时进行活检，如证实，则可一侧全切、对侧切除一半。对微腺瘤，作整体系列薄切检查才能被确认。对肾上腺“正常”的病例，如确定为原发性醛固酮增多者，可作一侧全切，术后随访观察，并作病理检查；如为增生性改变，则有两种可能，一种可能是双侧增生，一种可能是对侧腺瘤伴双侧增生，此时应探查对侧，或一侧切除1/2后作随访观察，如病情未见缓解时再做对侧探查。因此，若第1次将一侧增生的肾上腺全切，而对侧有腺瘤存在，则手术无效；若再探查对侧而将腺瘤摘除，因肾上腺组织过少，易致皮质功能不全。如为“正常”，则不能贸然切除，应立即探查对侧肾上腺有无异常，同时应注意双侧肾脏血供和双肾体积大小，排除肾血管病变所致的继发性醛固酮增多症的可能。
, http://www.100md.com
近年来，腹腔镜技术发展迅速，泌尿外科的手术适应证日益增多，应用腹腔镜经腹腔或人工腹膜后腔径路处理肾上腺及其病变，具有损伤小、恢复快的优点。
2.3 术后处理
除一般性观察各种生命体征外，还要观察血压和电解质的变化。一侧腺瘤切除术后，电解质的失衡能迅速得到纠正，但血压的变化可能出现以下几种情况：①术后血压很快降至或稳定在正常范围。②血压下降至正常后又回升，应用降压药物有效。③电解质紊乱很快纠正，但血压无明显下降，需用降压药物加以调控，如术后醛固酮增多的症状未能明显缓解，则需继续服用安体舒通，每天200～400 mg，一般症状均能控制。醛固酮增多症多为单侧腺瘤所致，瘤体小，手术操作容易，损伤小，恢复快，术后并发症少，有时术后一时出现电解质和酸碱平衡失调，稍加处理可迅速恢复。(待续)
收稿 2000-06-07, 百拇医药
单位：安徽医科大学附属第一医院泌尿外科，合肥，230022
关键词：
临床泌尿外科杂志000801 肾上腺外科和其他外科手术一样，围手术期的处理是否及时恰当，直接关系到手术的成败和患者的安危。而肾上腺是一组重要的内分泌器官，除需注意一般性外科手术的一些问题外，还需注意复杂多样的内分泌代谢的变化。所以，肾上腺外科的围手术期处理尤为重要。
围手术期是由术前准备、术中技巧和术后处理三个阶段所组成的不可分割的整体，围手术期的处理可使患者获得最佳的手术治疗效果。
1 一般性术前准备和术后处理
1.1 术前准备
, 百拇医药 肾上腺疾病手术治疗者一般分为两类，一类为无内分泌功能的肿瘤，如肿瘤、囊肿或转移性恶性肿瘤。其术前准备工作与一般性腹部手术或肾脏手术相同，但应注意的是有少数静止期嗜铬细胞瘤术前并无任何症状，在麻醉或手术的刺激下突发高血压或其他心血管系统症状，如经紧急处理而危象仍不能逆转者可暂缓手术，以确保患者的安全。另一类为具各种不同内分泌功能的肿瘤或增生性病变，术前必须根据不同的肿瘤所分泌的各种激素的特点及其病理生理的变化、对患者所造成的危害，应加以平衡和纠正，一般包括以下几个方面：①改善和调整心血管功能：肾上腺为一个重要的内分泌器官，如患有激素分泌失调的疾病，对心血管功能的影响极大，将导致容量的改变或对心脏的直接损害。因此，在手术前应对心血管代偿功能作出正确的评估，及时应用有效药物，控制激素的异常分泌，减少容量，缓解高血压，阻断对心脏的直接损害，使心血管功能维持在理想的生理状态。②保护和改善重要器官的生理功能：异常的内分泌激素的作用可使机体的新陈代谢加快，导致氮平衡失常，使肝糖原储备匮乏，加上围手术期较长时间的禁食，使肝功能迅速受损。可见，术前应采取各种有效的保肝措施，如降低新陈代谢率、控制高血糖症、提供充分的糖、蛋白质和维生素等，均有助于肝糖原的合成和储备，抑制负氮平衡的发展，严禁一切对肝细胞有害药物的应用，最大限度地保护肝功能。肾上腺疾病常常导致血容量增加和高血压的发生，长期的恶性高血压使肾内血管产生继发性病理改变，血液中儿茶酚胺的浓度长期处于高水平，使肾脏末端小动脉呈持续性痉挛状态，久而久之，易形成肾细胞缺血缺氧，使肾素分泌增加，形成病理过程中的恶性循环。或体内醛固酮的分泌增加，导致肾小管上皮细胞发生病理改变，直接对肾功能造成损害。因此，术前应采取积极措施，抑制或减少各类激素的自主分泌，阻滞或对抗其周围效应，增加肾血流的灌注量，减少自由基等保护措施，使肾功能保持最佳代偿状态。③调整和保持内稳态的平衡：体液、电解质及酸碱平衡失常是肾上腺内分泌瘤的特有病理改变，主要表现为体内钾钠代谢异常、钠、水、氯潴留和钾排泄增加、钙离子在细胞内外分布失常等，其结果将造成内稳态失衡，尤其对心、肝、肾造成严重影响。所以，在术前应采取药物和体液治疗相结合的综合方法，应用最佳的测试手段及动态观察方法，使酸、碱及电解质的紊乱纠正到生理平衡状态。④预防和治疗体内感染灶：肾上腺疾病患者，尤其具有激素分泌异常的患者，其机体免疫功能均处于低下状态，加上麻醉和手术的打击，易导致原有感染灶发展和扩散。因此，在术前应全面检查体内有无潜在感染病灶，如有则及时有效地加以控制。对无明显感染灶的受术者在手术前一天或当天晨静脉推注1次足量的抗生素，预防术中或术后感染的发生。
, http://www.100md.com
1.2 术后处理
术后按如下方法予以处理：①密切监护生命体征的变化：术后应对循环、呼吸、脉搏进行连续监控，严防低血压、休克或肾上腺危象，一旦发现上述情况，应及时查明原因并予处理，如因激素不足则迅速加快皮质激素及髓质激素的补充，直至病情稳定。②防止肾上腺皮质功能不全：具有内分泌功能性肿瘤，术后一旦发生皮质功能不全，应立即补足皮质激素的需要量，以防止危象的发生。如由于髓质激素不足而导致血管收缩功能失调，或术后血容量不足而出现持续性低血压时，应及时补充髓质激素，切忌盲目地应用升压药物或过快过多地补充液体量而导致负荷超载，引发急性心功能衰竭的危险。③防止肺部感染，妥善处理伤口：麻醉、手术创伤和伤口疼痛限制了肺部的呼吸运动，易发生肺膨胀不全和肺部感染等常见并发症，须及时发现，积极处理。伤口需定期观察，尤其对皮质激素分泌旺盛的皮质醇增多症患者，因其组织愈合能力较差，加上糖的代谢紊乱，易使伤口发生感染，导致切口愈合不良，应及时处理。
2 原发性醛固酮增多症围手术期的处理
, http://www.100md.com
原发性醛固酮增多症多由肾上腺皮质腺瘤或增生自主地分泌大量醛固酮所致，其中肾上腺皮质腺瘤占70%～80%，绝大多数为单侧，而单发性增生约占20%。绝大部分肾上腺皮质醛固酮瘤应首选手术切除，或将腺瘤与同侧肾上腺一并切除，术后患者的临床症状可迅速改善，各项生化指标渐趋正常，远期疗效满意。对原发性肾上腺皮质增生则可作一侧(一般为右侧)肾上腺全切除或双侧肾上腺次全切除。一般来说其手术效果较为满意。对特发性肾上腺皮质增生者，手术成功率约为20%，效果欠佳。因此，对此类特发性肾上腺皮质增生症是选择手术还是药物治疗，应持慎重态度，严格权衡利弊。有些学者认为药物治疗的远期效果不确切，对诊断明确者仍以手术治疗为主，一般主张在行一侧肾上腺全切或双侧肾上腺次全切除之后辅以药物治疗，对临床上难以区分原发性抑或特发性醛固酮增多症者，应行手术探查，以冷冻切片检查结果确定之，如发现为肾上腺皮质腺癌，则须作根治性肿瘤切除术。
2.1 术前准备
术前应纠正电解质紊乱，使血钾回升至正常，使心电图上的低钾表现消失，具体做法是：①除饮食外，每天补充氯化钾4～6 g。②作降压、升钾处理，服用安体舒通，每次40～60 mg，每天3～4次(在服用安体舒通时不必补钾)。在采用利尿保钾的同时密切观察血钾变化，尤其对病程长久伴肾功能减退者更要注意高血钾的发生。如患有长期高血压伴心血管损害，在服用安体舒通1周后血压仍无下降趋势，可加服降压药物，如复降片、氨氯吡咪或巯甲丙脯酸片等。近年国内外学者还主张应用钙离子拮抗剂，以抑制血管平滑肌收缩，降低血管阻力，使血压下降。③补充激素：一般来说，摘除醛固酮腺瘤不必补充肾上腺皮质激素，但在探查术中发现双侧肾上腺多发性微腺瘤或结节状增生而需行双侧肾上腺大部切除者，术前术后均需补充激素，以免发生肾上腺皮质功能不全，但剂量比皮质醇增多症的手术患者要少。
, 百拇医药
2.2 手术方法
术前如能确定为一侧腺瘤，则取经腰切口，此切口损伤小，恢复快；如不能确定为肿瘤或增生而定位困难者，则取经腹切口，此切口可同时探查双侧肾上腺。术中遇有下列几种情况可作相应处理：①一侧腺瘤：一般来说，此类情况大多见于原发性醛固酮增多症，瘤体一般较少，为0.5～1.0 cm或更小，如有1个以上的微腺瘤，也多在同一侧。因此，将腺瘤侧肾上腺全部切除较为合适。②一侧腺瘤伴两侧增生：少数患者为两侧增生，呈结节状，其中还可能有腺瘤。对此类患者，术中应仔细探查增生病变中有无腺瘤并存，宜行一侧肾上腺全切，否则术后病情得不到缓解。③两侧增生：对两侧增生的患者可先切除一侧，术后再辅以药物治疗；或切除一侧，对侧切除1/2～2/3。④外观正常的双侧肾上腺肿瘤：此类情况少见，包括直径<0.5 cm的一侧微腺瘤和双侧球状带增生而整体上未见增大者。对后者应及时进行活检，如证实，则可一侧全切、对侧切除一半。对微腺瘤，作整体系列薄切检查才能被确认。对肾上腺“正常”的病例，如确定为原发性醛固酮增多者，可作一侧全切，术后随访观察，并作病理检查；如为增生性改变，则有两种可能，一种可能是双侧增生，一种可能是对侧腺瘤伴双侧增生，此时应探查对侧，或一侧切除1/2后作随访观察，如病情未见缓解时再做对侧探查。因此，若第1次将一侧增生的肾上腺全切，而对侧有腺瘤存在，则手术无效；若再探查对侧而将腺瘤摘除，因肾上腺组织过少，易致皮质功能不全。如为“正常”，则不能贸然切除，应立即探查对侧肾上腺有无异常，同时应注意双侧肾脏血供和双肾体积大小，排除肾血管病变所致的继发性醛固酮增多症的可能。
, http://www.100md.com
近年来，腹腔镜技术发展迅速，泌尿外科的手术适应证日益增多，应用腹腔镜经腹腔或人工腹膜后腔径路处理肾上腺及其病变，具有损伤小、恢复快的优点。
2.3 术后处理
除一般性观察各种生命体征外，还要观察血压和电解质的变化。一侧腺瘤切除术后，电解质的失衡能迅速得到纠正，但血压的变化可能出现以下几种情况：①术后血压很快降至或稳定在正常范围。②血压下降至正常后又回升，应用降压药物有效。③电解质紊乱很快纠正，但血压无明显下降，需用降压药物加以调控，如术后醛固酮增多的症状未能明显缓解，则需继续服用安体舒通，每天200～400 mg，一般症状均能控制。醛固酮增多症多为单侧腺瘤所致，瘤体小，手术操作容易，损伤小，恢复快，术后并发症少，有时术后一时出现电解质和酸碱平衡失调，稍加处理可迅速恢复。(待续)
收稿 2000-06-07, 百拇医药